當前位置: 首頁 > 政務公開 > 信息公開目錄 > 政府文件 > 市政府文件

索引號:07312/2018-29979 文號:株政發〔2018〕14號 統一登記號:ZZCR—2018—00013
公開方式:政府網站 公開范圍:面向社會 信息時效期:2023-09-01
簽署日期: 登記日期:2018-07-25 所屬機構:株洲市法制辦
所屬主題: 發文日期:2018-07-25 公開責任部門:株洲市法制辦

ZZCR—2018—00013

株洲市人民政府文件

株政發〔2018〕14號

株洲市人民政府關于印發《株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法》的通知

各縣市區人民政府、株洲經開區管委會,市政府各局委辦、各直屬事業單位:

現將《株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

 

株洲市人民政府

2018年7月18日

 

 

          株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法

 

            第一章  

第一條 為保障城鎮職工基本醫療,完善基本醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》及國家和省的有關文件精神,結合本市實際情況,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的各類企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(統稱“用人單位”)及其在職職工和退休人員(統稱“參保人員”)。

第三條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(統稱“靈活就業人員”)可以參加城鎮職工基本醫療保險,由個人按照政策規定繳納基本醫療保險費。

第四條  城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌,分級管理。市區用人單位(含城區鄉鎮)及其職工的醫療保險由市人社部門直接管理并組織實施,各縣市用人單位(含城區鄉鎮)及其職工的醫療保險由各縣市人社部門直接管理并組織實施。用人單位及其職工、靈活就業人員按照屬地管理原則,參加統籌區內各地的城鎮職工基本醫療保險。

第五條 建立城鎮職工基本醫療保險基金。城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌基金和個人帳戶相結合;對暫不能按規定比例足額繳納基本醫療保險費的用人單位,可實行單建住院醫療費用統籌,不建立個人帳戶。

第六條 建立有利于引導參?;颊?/font>“首診在社區、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局,引導參保人員分級診療,進一步緩解“看病難、看病貴”問題。

 

第二章  醫療保險費征繳

第七條 用人單位應當按照的有關規定,到所在地醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保登記手續。

第八條 用人單位和職工個人按月按規定共同繳納基本醫療保險費。用人單位的繳費費率為上年度本單位全部職工工資總額的8%。職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%。

單建住院醫療費用統籌、不建立個人帳戶形式參保的用人單位的繳費基數為上上年度統籌地區在崗職工平均工資,繳費費率為5%,職工個人不繳費。

繳費工資總額按國家統計局規定列入工資統計的項目計算。

第九條  靈活就業人員按年繳納基本醫療保險費和大病互助費,以上上年度統籌地區在崗職工平均工資的80%為繳費基數。按6%的費率檔繳費的,不建立個人帳戶;按8%的費率檔繳費的,建立個人帳戶。

第十條 職工本人上年度月平均工資低于上上年度統籌地區在崗職工月平均工資70%的,按70%核定個人繳費基數;超過300%的,按300%核定個人繳費基數。當個人繳費基數之和大于上年度用人單位全部職工工資總額時,以個人繳費基數之和作為單位繳費基數。

第十一條 基本醫療保險費(含個人繳納部分),由用人單位委托銀行代扣,或直接向醫療保險經辦機構繳納。職工個人繳納的部分,由用人單位從其本人工資中代為扣繳。

第十二條 用人單位基本醫療保險登記事項發生變更的,應當自變更之日起30日內,到原參保登記機構辦理變更登記手續。

用人單位的社會保險登記事項發生變更(如轉讓、分立、合并、改制、破產等)或者用人單位依法終止時,應當在30日內辦理變更或注銷手續,優先清繳欠繳的醫療保險費,并以辦理變更或注銷手續時上上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數,按用人單位的繳費費率,為其退休人員一次性預留10年的基本醫療保險費(已按醫療保險繳費年限補繳的除外)。符合有關破產改制政策的,按有關政策文件執行。

第十三條 用人單位繳納的基本醫療保險費,按照財政、稅務等部門規定的渠道列支?;踞t療保險費不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數。

用人單位不得以為職工繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條 參保人員達到國家法定正常退休年齡,可辦理醫療保險退休手續。在辦理醫療保險退休手續時,基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年,省內實際繳費年限不低于10年,辦理手續后個人不再繳納基本醫療保險費。其中,2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限,以及省外基本醫療保險實際繳費年限,視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的,應當一次性以本單位當年的醫療保險繳費標準為基數,并以本單位的繳費費率繳納不足年限(按月計算)的基本醫療保險費;靈活就業人員以上上年度統籌地區在崗職工平均工資的80%作為繳費標準,一次性繳納不足年限(按月計算)的基本醫療保險費。

參保人員未達到規定繳費年限的,可以參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限后,正式辦理醫療保險退休手續,才能享受退休人員基本醫療保險待遇。

第十五條 建立城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險關系轉移接續制度,具體辦法由人社部門另行制定。

 

第三章  基本醫療保險基金與管理

第十六條 基本醫療保險基金由下列資金構成:

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費;

(二)個人繳納的基本醫療保險費;

(三)基本醫療保險基金的利息;

(四)各級財政補助收入;

(五)依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

第十七條 基本醫療保險基金分為統籌基金和個人帳戶金。統籌基金和個人帳戶金實行分開運行、分別核算,不得互相擠占。

第十八條 單位參保人員的個人帳戶金由職工個人繳納的基本醫療保險費和按一定比例從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入部分構成。

(一)職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入參保人員個人帳戶:

45歲(含45歲)以下的按本人繳費基數的0.7%劃入;

45歲以上到退休前的按本人繳費基數的1.2%劃入;

退休人員按單位本年度平均繳費基數的3.4%劃入,但本人上年度養老金高于繳費單位本年度平均繳費基數的,以本人上年度養老金為基數劃入。

在職職工個人帳戶劃入比例的年齡基準日為當年1月1日。

第十九條  靈活就業參保人員按8%費率檔繳費的,按下列比例劃入個人帳戶金:

(一)45歲(含45歲)以下的參保人員按當年繳費基數的0.7%劃入;

45歲以上的參保人員按當年繳費基數的1.2%劃入。

(二)靈活就業人員費率檔由6%變更為8%時,應以6%費率檔的繳費月數與變更時的繳費基數為標準,一次性補繳2%的醫療保險費,補繳期間不劃入個人帳戶。

(三)辦理醫療保險退休時,按8%費率檔繳費年限大于10年的,以本人上年度養老金為基數,按3.4%劃入個人帳戶;按8%費率檔繳費不足10年的,不建立個人帳戶。

第二十條 個人帳戶金用于支付在協議定點醫療機構發生的門診醫療費、協議零售藥店的購藥費用和住院醫療費中的個人自負部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有。個人帳戶金一般不得提取現金,可以結轉使用和依法繼承。參保人跨統籌區轉移或退休后長期在異地居住并辦理了異地安置手續的,個人帳戶金可隨之轉移;無法轉移的,將個人帳戶金退給本人。

參保人員死亡后,個人帳戶余額可由繼承人繼續使用或一次性支付給繼承人。

第二十一條 基本醫療保險費除按本辦法相關規定劃入職工個人帳戶外,其余部分全部納入基本醫療保險統籌基金?;踞t療保險統籌基金用于支付參保人員住院、特殊病種門診等醫療費。

第二十二條 參保人員跨統籌區轉移醫療保險關系時,統籌基金部分不予轉移。

第二十三條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理,??顚S?,任何單位和個人不得擠占和挪用。

第二十四條 建立基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。全面實行基本醫療保險付費總額控制,逐步建立起與基本醫療保險制度相適應,激勵與約束并重的多元復合式支付制度。

第二十五條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費,不得從基金中提取,由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫保手冊、銀行手續費及基金征繳考核獎勵等與醫療保險有關的其它必要專項支出由市財政、人社部門共同商定,報市人民政府批準安排。

第二十六條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按《社會保險基金財務制度》規定執行,對基金收入戶和支出戶按三個月期整存整取定期存款基準利率計息,對存入財政專戶的存款,比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利息計息,并不低于該檔次利率水平。

第二十七條 建立基本醫療保險基金監督機制。人社部門與財政部門要加強醫療保險基金的監督管理;審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計。醫療保險經辦機構按照社會保險基金的管理要求接受社會的監督。

 

第四章  基本醫療保險待遇

第二十八條 用人單位辦理醫療保險參保手續后,參保人員從用人單位開始繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

用人單位和職工未按時足額繳納基本醫療保險費的,從欠繳費用的下月起,參保人員停止享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工補足基本醫療保險費本金和滯納金后,次月起恢復享受基本醫療保險待遇。

靈活就業參保人員首次參加城鎮職工基本醫療保險時,從繳費之日起180天后享受醫療保險待遇;申請續保繳費的靈活就業參保人員,如續保時間與前次參保時間存在中斷月份,則視同為首次參保;逐年正常續保繳費的靈活就業參保人員因本人原因未按時足額繳納基本醫療保險費的,從欠繳費用的下月起,停止享受基本醫療保險待遇。3個月內補足基本醫療保險費的,從繳費的下月起恢復享受基本醫療保險待遇,但本結算年度內個人自負比例提高10%;逾期3個月未繳費的,從補足基本醫療保險費的下月起恢復享受基本醫療保險待遇,但本結算年度內個人自負比例提高15%。

因用人單位原因中斷繳費的,參保人員在中斷繳費期間發生的醫療費用除應由個人承擔的部分外,其余醫療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費的,中斷繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。

第二十九條 每年1月1日至12月31日為一個醫療保險結算年度。

納入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用,應當符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施范圍和支付標準(簡稱“三個目錄”)等相關規定。超出“三個目錄”及“三個目錄”內規定全自付的,屬完全政策自付費用;“三個目錄”內規定個人先自付的,屬部分政策自付費用。完全政策自付費用和部分政策自付費用由個人自付。

第三十條  參保人員統籌區內住院,基本醫療保險統籌基金的起付標準為:年度內第一次住院,社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)300元;三類收費標準醫院500元;二類收費標準醫院700元;一類收費標準醫院1500元。年度內二次及二次以上住院,按上述同類別醫院年度內第一次住院起付標準的50%計算。

參保人員異地住院,基本醫療保險統籌基金的每次起付標準為:社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)300元,三類收費標準醫院500元,二類收費標準醫院700元,一類收費標準醫院1500元。其中,辦理了異地安置手續的人員在其登記備案的統籌區內醫院住院起付標準按參保地相關政策執行。

一個結算年度內,參保人員個人自負起付標準累計金額超過3000元以上的,不再由個人負擔。

第三十一條  參保人住院發生的醫療費用,起付標準以上、基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的累計費用由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔。起付標準以上、3萬元(含3萬元)以下的費用個人自付比例:社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、三類收費標準醫院、二類收費標準醫院、一類收費標準醫院分別為8%、10%、12%、14%;3萬元以上,10萬元(含10萬元)以下的個人自付比例:社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、三類收費標準醫院、二類收費標準醫院、一類收費標準醫院分別為5%、7%、8%、9%。退休人員按以上自付比例的70%執行。

參保人員住院發生的醫療費用未超出所住醫院參保人年度內第一次住院起付標準的,不納入基本醫療保險分段費用結算。

第三十二條 一個醫療保險結算年度內,參保人員住院和特殊病種門診等醫療費用基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為10萬元。最高支付限額以上的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

第三十三條 門診緊急搶救后轉住院治療或死亡的,3天以內發生的醫療費用納入住院費用結算。

第三十四條 參保人員因病情確需轉診轉院治療的,按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續。轉往市外住院治療的,須經市內具備轉診轉院條件的協議定點醫療機構同意并辦理轉院手續后,報醫療保險經辦機構備案。

轉診轉院至統籌區外醫院住院的,其住院醫療費用先個人自付10%,余下部分再按本辦法相關規定結算。

第三十五條 戶口遷到外地或者在外地長期生活并取得當地居住證的參保人員;用人單位成建制派駐異地工作的人員,可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續。

異地安置參保人員實行登記備案管理。異地安置參保人員應在登記備案的統籌區選擇當地的定點醫療機構作為本人住院及特殊病種門診治療醫院,且一年內不得隨意更改。

異地安置人員未在登記備案的統籌區住院或在參保地住院而又未辦理取消異地安置手續的,住院醫療費用按轉診轉院的相關支付政策執行。

第三十六條 參保人員因公出差或法定假期以及探親期內在異地急診住院發生的醫療費用,憑所在地協議定點醫療機構的醫療費用有效原始單據、費用清單、出院小結及用人單位證明,其住院醫療費用先個人自付20%,余下部分再按本辦法相關規定結算。

第三十七條  全面開展異地就醫住院醫療費用直接結算。按照相關規定進行異地就醫直接結算登記備案管理、費用結算支付和醫療費用清算等工作。住院醫療費用未能實現異地就醫直接結算的,醫療費用先由個人墊付,省外住院的應在出院后6個月內、省內住院的應在出院后3個月內攜相關資料到醫療保險經辦機構按本辦法相關規定報銷。

第三十八條 參保人員患惡性腫瘤等特殊病種,經申請鑒定符合特殊病種門診條件并辦理了特殊病種門診核定手續的,其符合相關規定的醫療費用納入統籌基金支付范圍。特殊病種門診管理辦法由人社部門制定。

第三十九條 《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規明確規定不予支付的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。

 

第五章  醫療保險服務管理

第四十條 醫療保險經辦機構對協議定點醫療機構和協議零售藥店實行服務協議管理。由醫療機構和零售藥店按相關要求提出申請,由醫療保險經辦機構按照相關規定簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。

凡未與經辦機構簽訂服務協議的醫療機構和零售藥店,不得開展基本醫療保險的醫療服務業務。

第四十一條 參保人員因病需要治療時,應當持本人的《株洲市城鎮職工基本醫療保險手冊》和社會保障卡到協議定點醫療機構就醫。

第四十二條 參保人員住院治療辦理出院手續時,應由個人自負的醫療費用優先使用個人帳戶金支付,個人帳戶金不足部分用現金與醫療機構結算;應由統籌基金支付的部分,由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。具體結算辦法,由市人社部門會同財政部門制定。

第四十三條 參保人員使用社會保障卡內的個人帳戶金結算的醫藥費用,由醫療保險經辦機構定期與協議定點醫療機構和協議零售藥店結算。

第四十四條 協議定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時,應認真執行有關政策規定,自覺規范服務行為,在保障基本醫療的前提下,堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

第四十五條 加強醫療保險網絡系統建設,實現醫療保險經辦機構與協議定點機構計算機聯網,參保人員健康醫療信息共享,醫療費用直接結算。完善社區勞動保障服務平臺網絡系統建設,發揮社區勞動保障服務中心在醫療保險管理中的作用,相關部門做好醫療保險參保人員的社區管理。

 

第六章  補充醫療保障

第四十六條 在實行基本醫療保險的基礎上,建立城鎮職工補充醫療保險制度。實行大病醫療互助和公務員醫療補助,進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。

第四十七條 用人單位和個人辦理基本醫療保險參保登記時,應同時參加大病醫療互助,并按時繳納大病醫療互助費。

第四十八條 大病醫療互助管理辦法和公務員醫療補助辦法由人社部門會同財政部門另行制定。

第四十九條 用人單位可建立補充醫療保險制度。企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用,在本單位上年度工資總額4%以內的部分,按有關規定列支。

鼓勵用人單位與商業醫療保險機構合作,采取多種方式提高醫療保險待遇。

第五十條 積極探索以政府購買其他醫療保障服務的方式,委托具有資質的商業保險機構經辦大病醫療互助、醫療救助、大額醫療費用補助等醫療保障管理服務。

 

第七章  醫療保險管理機構及職責

第五十一條 市人社部門負責全市城鎮職工基本醫療保險工作,負責本辦法的組織實施。

縣市區人社部門依職權負責本行政區域內醫療保險的管理和服務工作。

第五十二條 人社部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定;研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準;審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預、決算;監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付;監督檢查協議定點醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定的情況。

第五十三條 市、縣市醫療保險經辦機構承擔以下職責,市區醫療保險經辦機構應根據市醫療保險經辦機構的安排積極承擔相應工作:

(一)制訂醫療保險關系建立、中斷、轉移、接續、終止的操作規程,并監督實施;

(二)負責醫療保險基金的管理、稽核、征繳和醫療費用的結算、審核;

(三)編制醫療保險基金預、決算;

(四)負責醫療保險基金的內部審計和參保單位工資總額的審核;

(五)負責醫療保險協議定點醫療機構、協議零售藥店服務協議書的簽訂,并對收費標準、醫療技術和服務質量進行監督檢查,對違約、違規的醫療機構或零售藥店,根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理;

(六)參與制訂醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施支付標準以及費用結算辦法;

(七)負責醫療保險的宣傳、培訓和咨詢工作;

(八)國家、省和本市規定的其他職責。

第五十四條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查,負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算,按時撥付醫療保險基金支出帳戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。

第五十五條 審計部門依法對醫療保險基金收入、支出和使用情況進行審計監督。

第五十六條 發改、衛計、食品藥品監督、工商、民政、工會等有關部門,按照各自職責協同實施本辦法。

第五十七條  切實加強城鎮職工基本醫?;鸨O督管理,對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險制度政策騙取、套取城鎮職工醫?;鸬男袨?,依法依規嚴厲查處。   

第八章  法律責任

第五十八條 違反本辦法規定的,按《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規和規章處罰。

第五十九條 國家工作人員在社會保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。  

第六十條  違反本辦法規定,構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任。

 

第九章  

第六十一條 市人社部門應會同相關部門根據本辦法制定相應的管理規定與本辦法同步實施。

第六十二條 市人社部門應根據上級規定和我市經濟發展水平以及醫療保險制度運行情況,與市財政部門會商后,對用人單位和個人基本醫療保險費繳費費率、大病醫療互助費標準、個人帳戶金劃入比例、基本醫療保險和大病醫療互助最高支付限額、參保人員住院起付標準及自負比例等適時進行調整。

第六十三條 各縣市根據本辦法制定相關管理規定。

第六十四條 本辦法自2018年9月1日起施行。本辦法實施前制定的有關醫療保險和醫療管理規定與本辦法相抵觸的,以本辦法為準。如遇機構調整,相應職能由機構改革后的相應單位承擔。

點擊排行

推薦閱讀

永辉股票赚钱吗 11选5前三组9码 贵州快三开奖数据 11选5任三神号配组 排列五开奖1000期 泳坛夺金技巧组三 安徽十一选五开奖视频 福建22选52033期开奖结果 体彩七星彩走势图近30 黑龙江快乐十分走势图 月总权重指数怎么算